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ABORTO


Se considera el Concepto de Aborto como la expulsión del producto de la concepción antes de llegar a la viabilidad, o sea, de la capacidad del feto de poder sobrevivir fuera del vientre materno. Esta fecha de viabilidad varía de acuerdo a la tecnología y los avances en medicina perinatal de los diferentes países. Por ejemplo, en Inglaterra se considera fecha límite para hablar de aborto las 24 semanas de gestación; anteriormente se consideraba en Venezuela las 28 semanas, pero actualmente es también de 24 semanas. No existe una franca demarcación entre el Aborto Tardío y el Parto Prematuro, pero se podría decir que antes de la semana 24 es aborto, y después de esa fecha, es parto prematuro. ESTADÍSTICAS Se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de las mujeres tendrán una pérdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva. La mayoría de los abortos ocurren entre la semana 7 y la 12 de la gestación. Se dice que si un embarazo se ve bien en el Ultrasonido a las 10 semanas es poco probable que termine en aborto. Mientras mayor es el número de semanas de gestación, menor es el riesgo de aborto. En Venezuela se considera que 2 de cada 10 embarazos terminan en aborto (uno espontaneo y uno criminal). ¿ Cuántos abortos se suceden en el mundo cada año ? Según el Instituto de Alan Guttmacher aprox. 22 millones de abortos legales se reportaron en 1987. Se estima que entre 4 y 9 millones no fueron reportados, para un posible total de 26 a 31 millones de abortos legales. Si le agregamos a esa cifra 10 a 22 millones de abortos clandestinos tenemos un Gran Total en el Mundo Entero de 36 a 53 MILLONES DE ABORTOS CADA AÑO. ETIOLOGIA DEL ABORTO (CAUSAS) 1) MALFORMACIÓN DEL HUEVO O CIGOTE La causa más común de abortos tempranos son las malformaciones del embrión. Se estima en un 70 % ocurre una mutación inexplicable en el desarrollo fetal antes de la implantación, muere el embrión y se desencadena el aborto. La mayoría de estos abortos no son recurrentes, por lo tanto el pronóstico para el futuro embarazo es bueno. Si esto ocurre 3 o más veces, debe considerarse referir a la pareja para estudio genético. Existe el caso de que el saco gestacional este vacío durante la exploración por el ultrasonido, es lo que se llama Huevo Anembrionado y obedece a una falta en el desarrollo de las células de la capa interna de la blástula, con el consiguiente no desarrollo del embrión y su precoz reabsorción. 2) FACTORES INMUNOLÓGICOS El embrión implantado debe considerarse como un cuerpo que tiene antígenos extraños, los cuales derivan del genoma paterno. El mecanismo mediante el cual el embrión no es atacado por los antígenos maternos, aún no está claro, pero parece deberse a que existe un bloqueo de los anticuerpos maternos que bloquean la producción de anticuerpos específicos. También el trofoblasto produce esteroides anti rechazo. Con esta base biológica, podemos entender, que si fallan estos mecanismos aparecerá irremediablemente el rechazo del embrión y el consecuente aborto. 3) ENFERMEDADES MATERNAS. El embarazo generalmente continuará adelante aunque existan enfermedades maternas, pero si la enfermedad es suficientemente severa puede causar abortos en casi todos los casos. Enfermedades maternas como: Rubeola Herpes genital Sífilis Malaria Brucelosis Toxoplasmosis Citomegalovirus y Listeriosis pueden todas ocasionar abortos. El aborto ocurre en pocos casos de rubeola, pero el feto nace infectado. La sífilis no es causa de abortos tempranos, poco frecuente que produzca abortos tardíos y frecuente las pérdidas del tercer trimestre. Enfermedades como diabetes no controlada, hipertensión, enfermedad renal y la malnutrición o desnutrición avanzada son también causas de abortos. 4) ANORMALIDADES UTERINAS. La presencia del útero doble o septado aumenta el riesgo de aborto, aunque es más común el desarrollo de trabajo de parto prematuro. El útero en retroversión no es causa de abortos. Las adherencias (sinéquias) pueden causar abortos, también los fibromas que protruyan hacia el interior de la cavidad uterina. Las laceraciones o heridas del cuello uterino por partos o fórceps previos, específicamente si se encuentra lesionado el orificio interno del cuello, puede provocar abortos tardíos o partos prematuros. 5) INSUFICIENCIA HORMONAL. Otra posible causa de aborto temprano puede ser la escasa producción de progesterona por el cuerpo lúteo del ovario antes de que la placenta esté totalmente funcional. 6) USO DE CIGARRILLO Y ALCOHOL. Muchos estudios sugieren que el consumo de cigarrillos y el alcoholismo pueden aumentar el riesgo de abortos. VARIEDADES CLÍNICAS DEL ABORTO AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO ABORTO SÉPTICO ABORTO RETENIDO O HMR A) AMENAZA DE ABORTO Se representa por un sangramiento en el espacio coriodecidual pero no lo suficiente para matar al embrión. Clínicamente aparece un sangramiento escaso e indoloro. El examen ginecológico muestra un cuello cerrado y el útero con el tamaño adecuado para en tiempo de la gestación. La gran mayoría de estos sangramientos aunque sean repetitivos, evolucionan hacia un embarazo feliz y sin complicaciones ulteriores, un pequeño porcentaje de los pacientes desarrollan sangramiento, el cuello se abre y termina en aborto TRATAMIENTO Lo principal es diagnosticar rápidamente la presencia del embrión y su latido cardiaco, esto comienza a detectarse a partir de la semana 7. Si a la semana 8 aparece un saco gestacional vacío es muy probable que termine en aborto. El ultrasonido va a distinguir si el embarazo esta dentro o fuera del útero (embarazo ectópico), o revelará la presencia de un embarazo gemelar, en muchos casos la amenaza de aborto se debe a la pérdida de un saco y el pronóstico del saco que queda es bueno. Se aconseja reposo en cama y prohibir las relaciones sexuales. Algunos obstetras utilizan hormonas (progesterona) como tratamiento de apoyo durante el reposo. B) ABORTO INEVITABLE Una amenaza de aborto se vuelve inevitable cuando el cuello se abre, el sangramiento aumenta y las contracciones uterinas se vuelven intensas. El embrión se puede tocar a través del cuello abierto. TRATAMIENTO El útero generalmente expulsa el contenido, pero a veces, algunos restos pudieran quedar dentro de útero y se haría necesario el curetaje o la aspiración. C) ABORTO COMPLETO Se considera aborto completo cuando TODOS los productos de la concepción fueron expulsados, el dolor esta ausente, el sangramiento es escaso y el cuello uterino se ha cerrado nuevamente TRATAMIENTO Usualmente no se necesita tratamiento, pero conviene realizar un ultrasonido para verificar restos ovulares dentro del útero. Se le debe avisar a la paciente que si aparece fiebre o sangramiento pudiera deberse a retención de restos y debe notificar de inmediato a su obstetra. Recodar siempre que todas las pacientes con RH negativo no sensibilizadas, deben ser vacunadas con Inmunoglobulina Anti RH (Rhogam) para evitar la sensibilización RH D) ABORTO INCOMPLETO Sucede cuando el embrión es expulsado, pero parte del producto de la concepción es retenido, casi siempre es el tejido placentario. El útero es de tamaño más pequeño que el esperado, el cuello esta abierto y hay presencia de sangramiento el cual puede ir desde muy leve hasta muy intenso, inclusive al punto de atentar con la vida del paciente, es el llamado aborto incompleto hemorrágico. TRATAMIENTO Los dos riesgos fundamentales de la retención de productos de la concepción son: El sangramiento y la infección, por lo tanto en ese sentido debe dirigirse el tratamiento. Una vez hecho el diagnóstico la paciente debe ser admitida al hospital para vaciar el útero mediante un legrado instrumental o curetaje endouterino y si hay sospechas de infección comenzar con la terapia antimicrobiana adecuada. E) ABORTO SÉPTICO La cavidad uterina puede infectarse como resultado de intentos criminales para provocar abortos, sobre todo cuando no se usan equipos debidamente esterilizados. También puede haber infección en casos de abortos incompletos donde se retiene tejido placentario, el cual se infecta posteriormente. Clínicamente se presenta un paciente con fascies enferma, fiebre baja, sangramiento escaso y dolor en hipogastrio. Tradicionalmente se considera aborto séptico si aparece cualquiera de las siguientes eventualidades: Antecedentes de maniobras abortivas. Fiebre en cualquier momento de la evolución. Expulsión de restos o secreciones fétidas. Hipotensión no acorde con la pérdida sanguínea. Leucocitosis por encima de 15.000 / mm3. Los gérmenes más frecuentes son: Estafilococo Dorado, Coliformes, Bacteroides, Clostridium Welchii y Estreptococos. Las infecciones más severas son por Gram Negativos y Clostridium ya que pueden causar shock endotóxico. La infección se puede diseminar a estructuras cercanas al útero formando pelviperitonitis o peritonitis generalizada y septicemia. TRATAMIENTO Todas las pacientes con aborto séptico deben ser hospitalizadas. En el momento del ingreso se toman muestras para cultivo de la secreción endocervical y hemocultivo. Se inicia tratamiento antimicrobiano con antibióticos de amplio espectro que cubran también gran negativos. Después de 12 horas de impregnación del antibiótico se realiza legrado uterino mediante succión o curetaje con cureta roma,
teniendo especial cuidado en no perforar el útero, ya que el útero séptico es muy friable. En algunos casos de evolución tórpida o si se sospecha de gangrena uterina debe realizarse histerectomía con el fin de salvar la vida de la paciente. Todos los casos de shock séptico deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos F) HUEVO MUERTO RETENIDO. ABORTO RETENIDO. El aborto retenido ocurre cuando muere el embrión pero se retiene el saco gestacional dentro del útero por algunas semanas o incluso meses. La paciente usualmente nota un flujo genital con algunas manchas de sangre por pocos días entre la semana 8 y 12, las mamas dejan de crecer y desaparecen los síntomas menores de embarazo (nauseas, vómitos, acidez, etc.), la paciente no le presta mucha atención a esto, y es el obstetra quien se da cuenta de la falta de crecimiento del útero, las pruebas de embarazo se tornan negativas después de 10 días de la muerte del embrión y el diagnóstico definitivo lo hace el ultrasonido. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico el útero debe ser vaciado mediante legrado. En aquellos casos en los cuales el diagnóstico se hace de forma accidental en una consulta de rutina, la paciente queda totalmente desconcertada ya que no entiende lo que está pasando, en estos pacientes es necesario, a veces, buscar apoyo de tipo psicológico.






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